Значення оцінки ліпідного обміну при веденні практично здорового пацієнта

Пацієнт: до сімейного лікаря звернувся чоловік 46 років для отримання рекомендацій щодо способу життя. Скарг не має, працює інженером на виробництві. Палить упродовж 15 років, викурює до 20 цигарок на день, вживає 2-3 дози алкоголю на тиждень. Двічі на тиждень відвідує басейн. 

Об’єктивно: гіперстенічної статури, ІМТ 28,8 кг/м². АТ 128/86 мм рт.ст. ліва рука, 125/80 мм рт.ст. права рука. ЧСС 72 за хв, тони серця звучні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Набряків немає.  

Згідно з положеннями чинного Наказу Міністерства охорони здоров'я України 13.06.2016 № 564 «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги профілактика серцево-судинних захворювань» всім пацієнтам, незалежно від статі, віку та мети звернення до лікаря, при первинному контакті проводиться оцінка ФР розвитку ССЗ за результатами анамнезу, клінічного огляду та обстеження. 

Всім особам чоловічої статі від 40 років та жіночої статі від 50 років, у яких немає ЦД, ХХН або ССЗ (ІХС, ГІМ, ГПМК, облітеруючий атеросклероз артерій кінцівок) проводиться визначення ризику за шкалою SCORE.  

Алгоритм оцінки ССР за шкалою SCORE включає такі дані пацієнта, як вік, стать, статус тютюнопаління, загальний холестерин та рівень систолічного АТ. У 2021 р. Європейським товариством кардіологів було актуалізовано Настанову щодо серцево-судинної профілактики у клінічній практиці, де представлено оновлений варіант шкали SCORE2 - SCORE2-OP, який замість загального холестерину включає розрахунковий показник холестерин не-ліпопротеїдів високої щільності (ХС не-ЛПВЩ). Показник ХС не-ЛПВЩ, що входить до складу Комплексу 112 Ліпідограма від ДІЛА включає не лише ХС ЛПНЩ, а й інші атерогенні ліпопротеїни і є кращим маркером ризику атеросклеротичного серцево-судинного захворювання, ніж ХС ЛПНЩ. 

Для оцінки стану пацієнта з метою надання персоніфікованих рекомендацій пацієнту було проведено інструментальні та лабораторні дослідження. 

ЕКГ – ритм синусовий, регулярний, ЧСС 70 за хв. 

ЕхоКГ – порожнини серця не розширені, клапанний апарат серця інтактний, скоротлива функція лівого шлуночка збережена. 

Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі без змін.  

Показники функції печінки та нирок – без особливостей. Розрахункова швидкість клубочкової фільтрації 98 мл/хв/1,73 м².^. 

Глюкоза крові натще – 4,8 ммоль/л, HbA₁С – 4,6%. 

Для оцінки серцево-судинного ризику (ССР) пацієнту було проведено дослідження показників ліпідного обміну – призначено Комплекс 112 «Ліпідограма»: загальний холестерин 6,4 ммоль/л*, ХС ЛПНЩ – 3,9 ммоль/л*, ХС ЛПДНЩ – 0,9 ммоль/л*, ХС ЛПВЩ – 0,9 ммоль/л*, ХС не-ЛПВЩ – 4,7 ммоль/л*, ТГ – 3,2 ммоль/л*. 

Таким чином, у пацієнта має місце комбінована дисліпідемія. Стратифікації ССР пацієнтів старше 40 років, які не мають відомого атеросклеротичного СС захворювання, здійснюється за допомогою шкали SCORE2.  

За результатами обрахунку 10-річний ризик фатальної чи нефатальної серцево-судинної події здорового, на перший погляд, пацієнта, становить 12%, що відповідає високому серцево-судинному ризику. 

За даними ВООЗ, тютюн щороку вбиває понад вісім мільйонів людей. Паління цигарок є причиною 50% смертей, яких можна уникнути. При цьому половина з них спричинена атеросклеротичними серцево-судинними захворюваннями, такими як інфаркт міокарда (ІМ), інсульт та серцева недостатність. Ризик ІМ та інсульту у курців підвищений у 2-4 рази. Реалізується цей шкідливий вплив через ураження артерій, а саме – ендотеліальну дисфункцію з раннім розвитком та агресивним перебігом атеросклеротичного процесу. Несерцевими причинами зумовленої палінням смертності є рак і захворювання легень. 

Окрім того, паління цигарок шкодить не тільки самому пацієнту, а й особам, які вимушено вдихають цигарковий дим. Більше того, паління цигарок значно отруює навколишнє середовище, що в сучасних умовах є особливо актуальним, враховуючи високий рівень забруднення довкілля за рахунок вибухів, пожеж тощо.  

Важливим показником шкоди паління є значно менша кількість років, прожитих без серцево-судинних захворювань у курців, або період здоров’я, оскільки паління асоціюється із більш раннім (на 3-5 років) розвитком ССЗ, ніж у некурців. А першим проявом зумовленого палінням ССЗ часто є серцева смерть. 

При веденні нашого пацієнта найважливішим кроком є відмова від паління. Адже, згідно з результатами досліджень, незалежно від віку пацієнта та тривалості паління його припинення достовірно: 

• Зменшує активність запалення та гіперкоагуляції. 
• Сприяє швидкому покращенню рівня ХС ЛПВЩ. 
• Уповільнює прогресування субклінічного атеросклерозу. 
• Знижує ризик ішемічної хвороби серця (ІХС), при цьому ризик значно зменшується через 1-2 роки після припинення, а в подальшому повільніше знижується протягом тривалого часу. 
• Зменшує ризик захворювання і смерті від інсульту, наближаючись до ризику некурців. 
• Зменшує ризик аневризми черевної аорти, при цьому зниження ризику зростає з часом. 
• Може знизити ризик фібриляції передсердь, раптової серцевої смерті, серцевої недостатності, венозної тромбоемболії та захворювань периферійних артерій. 
• В результаті - знижує ризик захворюваності та смерті від ССЗ. 

Після відмови від паління ризик ССЗ швидко знижується, і з часом продовжує зменшуватися: 

• Через 1-2 роки після припинення паління різко падає ризик серцевого нападу.  
• Через 3-6 років удвічі зменшується додатковий ризик ІХС.  
• Через 5-10 років знижується ризик інсульту.  
• Через 15 років ризик ІХС майже знижується до рівня некурців. 

Основною проблемою ведення пацієнтів із залежностями, в тому числі, тютюнопалінням, є мотивація пацієнта для відмови та тривале утримання. Найважливішими елементами мотивації пацієнта для прийняття рішення щодо відмови є переконлива аргументація із висвітленням переваг припинення паління та загроз при неприйнятті такого рішення, а також обговорення попередніх спроб кинути палити та причин їх неуспіху. Подальшими кроками є визначення тактики відмови, ініціація припинення, супровід пацієнта на цьому шляху та у подальшому – підтримка ідентичності некурця. 

Досягти цієї мети та покращити прихильність пацієнта до виконання усіх рекомендацій лікаря допоможе коректне обстеження. На другій сторінці бланку результату Комплексу 112 «Ліпідограма» розміщені таблиці з описом груп ССР та наявний QR код з посиланням на таблиці SCORE2 та SCORE2-OP, що допоможе лікарю розрахувати СС ризик пацієнта. Окрім того, представлені цільові рівні ХС ЛПНЩ, ХС не-ЛПВЩ відповідно до групи СС ризику, а рівні ХС ЛПВЩ представлені відповідно до статей.  

Лабораторія ДІЛА акредитована міжнародним центром стандартів ISO 15189, тому результати дослідження валідні у будь-якій країні світу. Докладніше про переваги дослідження ліпідного обміну в ДІЛА ви можете дізнатися за посиланням. 

*позначаються результати, що виходять за межі референтних значень