Приближаются Новогодние и Рождественские праздники, связанные с ожиданиями встречи с семьей, интересными путешествиями и надеждами на лучшие изменения в жизни. Но вкусные новогодние и рождественские блюда, сопровождающие праздничное застолье – это повод вспомнить связанные с ними риски. Своевременное предупреждение пациента, напоминание о необходимости контроля качества продуктов, разумное ограничение пищи с большим содержанием биологически активных (гистамин, тирамин) или опасных веществ (красители, консерванты, усилители вкуса, стабилизаторы) позволит уменьшить количество обращений с симптомами со стороны ЖКТ и проявлениями острой крапивницы.
Пищевая аллергия является серьезной проблемой здравоохранения, распространенность которой растет и оказывает значительное влияние на жизнь пациентов. Диагноз пищевой аллергии основан на клиническом анамнезе и лабораторных данных по определению аллерген-специфического IgE к пищевым аллергенам. Существует ряд актуальных аспектов этого вопроса:
- пероральная пищевая проба является золотым стандартом;
- происходит разработка новых диагностических тестов;
- нет конкретных препаратов для лечения пищевой аллергии и т.п.
Учитывая вышеизложенное, избегание аллергенов является основой лечения.
В мире сегодня широко применяется биологическая терапия и аллерген-иммунотерапия для пациентов с ПА. Но в Украине эти методы еще не стандартизованы и имеют ряд ограничений. Более перспективными представляются возможности ранней профилактики пищевой аллергии путем введения на первом году жизни аллергенных продуктов (яйца, арахис, орехи и т.п.). Этот метод получил много поклонников среди педиатров в Украине. В то же время он нуждается в дальнейших исследованиях, потому что отдаленные перспективы до сих пор неизвестны.
Пищевую аллергию (ПА) можно классифицировать соответственно патогенезу:
- как IgE-опосредованную;
- не-IgE-опосредованную.
В данном материале предлагаем сосредоточиться на IgE-опосредованной пищевой аллергии, учитывая ее значительную роль и высокий риск развития тяжелых состояний, включая анафилаксию. ПА поражает примерно 8% детей в западных странах и, кажется, ее распространенность растет в других частях света, таких как Вьетнам и Южная Африка, а также в других частях Азии и Африки, преимущественно в городах.
В актуальных материалах по пищевой аллергии доказано, что пищевые продукты вызывают 37% случаев госпитализации в отделение интенсивной терапии по поводу анафилаксии и 79% случаев повторной анафилаксии. В работах других европейских авторов наблюдается, что около 40% детей с пищевой аллергией имеют поливалентную сенсибилизацию (реакцию на несколько пищевых аллергенов). Для таких пациентов характерно тяжелое течение и высокий риск анафилаксии.
Механизмом, лежащим в основе IgE-опосредованной пищевой аллергии, является гиперчувствительность I типа. Понимание основного иммунного механизма может помочь ученым определить цели для лечения и других мер по предотвращению и уменьшению влияния ПА. Т-клетки являются центральными координаторами иммунного ответа на пищевые аллергены, а именно выработка антител В-клетками. Сегодня стали известны новые подробности иммунных механизмов пищевой аллергии (таб.1)
|
Т-лимфоциты и Т-фолликулярные хелперные клетки |
|
|
В-лимфоциты и антитела |
|
|
Базофилы и тучные клетки |
|
Понимание процессов развития позволяет осмыслить следующий и необходимый шаг – диагностику ПА. Правильная идентификация этого состояния имеет решающее значение для обеспечения образования и стратегий управления для уменьшения рисков потенциально опасной для жизни аллергической реакции. В то же время правильная идентификация пищевой толерантности будет способствовать освобождению от диеты, что особенно важно в изменении парадигмы, которая поощряет раннее введение аллергенных продуктов для предотвращения будущих рисков ПА.
Двойной слепой плацебо-контролируемый провокационный пищевой тест остается золотым стандартом для диагностики ПА. Недавно в Европе была опубликована обновленная инструкция рабочей группы Комитета по побочным реакциям на пищевые продукты с проведением пероральных пищевых провокаций с дополнительным акцентом на безопасности, психосоциальных соображениях и других важных вопросах. (Bird JA, Leonard S, Groetch M, et al. Conducting oral food challenge: update to the 2009 adverse reaktions to foods Committee Work Group Report. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020;8(1):75-90 e17)
Польза традиционных тестов на сенсибилизацию (SPT и sIgE), а также разработка новых молекулярных методов, позволяющих диагностировать пищевую аллергию без необходимости пероральных провокационных проб, остается активной областью исследований.
Хорошо известные в мире кожные прик-тесты (SPT) и сывороточно-специфические IgE (sIgE) обычно используются в клинической практике и относительно безопасны и недороги в исполнении. Однако обычные положительные результаты (SPT ≥ 3 мм или sIgE ≥ 0,35 kU/L) имеют низкую специфичность для клинической ПА - примерно половина сенсибилизированных лиц не показывает реакции при проведении тестирования. Поскольку повышение величины этих тестов коррелирует с более высоким риском реакции, многие исследования определили пороговые значения этих тестов с 95% положительной прогностической ценностью (PPV) для ПA. Несмотря на то, что пороговые значения SPT и sIgE с 95% PPV к ПA регулярно используются для минимизации потребности в диагностических пищевых пробах, часть пациентов остается в серой иммунологической зоне; то есть они чувствительны к пище, но ниже 95% PPV. Срочно требуются новые подходы, которые могут точно диагностировать ПA. Наиболее точным и рекомендуемым сегодня методом диагностики ПА является диагностика с определением компонентов аллергена (CRD), поскольку в отличие от использования экстрактов аллергенов, CRD измеряет sIgE для отдельных аллергенных белков. Это является важным аспектом, и в качестве примера систематический обзор, в котором сравнивали SPT и sIgE к аллергенам экстракта арахиса и его аллергокомпонентам, пришел к выводу, что sIgE к аллергокомпонентам, в частности Ara h 2 имеет большую диагностическую точность по сравнению с другими тестами.
Алгоритм на рисунке 1 учитывает все существующие сегодня рекомендации по диагностике ПА
Рисунок 1 Алгоритм диагностики ПА.
Точная диагностика ПА необходима, потому что единственным подходом к лечению ПА в Украине является исключение аллергенов и своевременное использование раствора адреналина в случае развития неотложной угрожающей жизни реакции.
Помните об опасности новогодних праздников для пациентов с ПА. По данным литературы даже те, кто пытался избегать опасных продуктов в 10% имели аллергические реакции, связанные с употреблением пищи. (Capucilli P, Wang KY, Spergel JM. Food reactions при avoidance: focus on peanut. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020;124(5):459-465.)
Основные профилактические меры — это предупредительная маркировка о наличии аллергенов, которая в целом является добровольной и используется непоследовательно в различных отраслях промышленности. Это может ввести в заблуждение пациентов и лиц, ухаживающих за ними. Предоставление автоинъекторов адреналина (AAI) пациентам с риском анафилаксии сталкивается с проблемами, связанными с их доступностью, которая в большинстве своем ограничена странами с высоким уровнем дохода, различными национальными правилами по назначению и высокой стоимостью.
Пищевая аллергия – это основной вопрос здравоохранения, связанный с ростом распространенности в урбанизированном мире и значительным влиянием на жизнь пациентов и их семей. Исследование факторов риска, способствовавших этому увеличению, и их основные механизмы могут проложить путь к эффективным способам лечения и предотвращению ПА. На данный момент внедрение арахисового и других аллергенных продуктов в рационе грудных детей, кажется, является эффективным способом предотвращения развития ПА. Улучшение диагностики, соответствующая обоснованная элиминация и информационная поддержка больных пищевой аллергией является центральным вопросом для ведения данных пациентов.
Желаем вам и вашим пациентам хороших праздников!
