Новогодние праздники традиционно характеризуются перееданием. А чрезмерная пищевая нагрузка приводит:
- к декомпенсации уже существующего сахарного диабета;
- к выявлению сахарного диабета у пациентов, до сих пор не знавших о своем диагнозе.
Согласно данным ВОЗ, каждый 10-й взрослый житель планеты живет с сахарным диабетом, и только половина знает о своем заболевании. И именно пищевая нагрузка является фактором, который побуждает пациента обратиться к врачу и выявить сахарный диабет.
Тактика врача при обращении пациента с глюкозой крови свыше 20 ммоль/л
Оценить общее состояние пациента и его жалобы
Наличие тошноты, рвоты, признаков обезвоживания, запаха ацетона изо рта является показанием к ургентной госпитализации пациента.
В особом внимании нуждаются больные, которые на фоне повышенного уровня глюкозы крови и при наличии кетонов (ацетона) в моче, жалуются на боль в животе. Важно помнить, что у них декомпенсация сахарного диабета могла возникнуть на фоне хирургических заболеваний (аппендицит, холецистит, панкреатит и т.п.). Или наоборот, боль в животе является следствием декомпенсации сахарного диабета и диабетического кетоацидоза.
Такие пациенты нуждаются в осмотре хирурга, лечении и наблюдении в условиях стационара.
Минимальный объем исследований, которые необходимо выполнить непосредственно на приеме:
- глюкоза крови с помощью глюкометра;
- исследование мочи на кетоны (ацетон) с использованием тест-полосок.
Если общее состояние пациента относительно удовлетворительное, целесообразно решить вопрос дальнейшей тактики сахароснижающей терапии.
Тактика по отношению к пациенту с ранее установленным диагнозом сахарного диабета
Тщательно собрать анамнез и жалобы больного:
- стаж сахарного диабета;
- сахароснижающие препараты, которые он принимает и принимал ранее;
- каков был уровень глюкозы крови в течение последнего времени;
- когда сдавал и каков был уровень гликированного гемоглобина;
- динамика массы тела: похудел или набрал вес.
Выявить возможные факторы повышения уровня глюкозы крови, кроме нарушения диетического режима:
- Обследовать пациента на предмет воспалительных заболеваний: грипп, ОРВИ, в том числе Ковид-19, острый бронхит, пневмония и т.д.
- Собрать анамнез в отношении всех препаратов и пищевых добавок, принимаемых пациентом, в частности глюкокортикоидов.
Важно! Кетонурию могут вызывать препараты из группы ИНОКГ2 (Дапаглифлозин и Эмпаглифлозин). Данные препараты назначаются не только эндокринологами с сахароснижающей целью, но и кардиологами для лечения сердечной недостаточности и нефрологами при хронической болезни почек. Пациент может не ассоциировать эти препараты с сахароснижающими. Если у пациента кетоацидоз или урогенитальная инфекция, прием данных препаратов целесообразно приостановить. - Тщательно осмотреть нижние конечности и кожные покровы пациента на предмет фурункулов, карбункулов и других гнойных поражений кожи.
Расспросить о возможных нарушениях диетического режима.
При этом попросить пациента перечислить все продукты, которые он употреблял и подчеркнуть, что уровень глюкозы крови повышается не только от сладостей, но и хлеба, каши, картофеля и фруктов. Кроме того, жирная пища усиливает инсулинорезистентность, что способствует повышению уровня глюкозы крови.
Откорректировать сахароснижающую терапию
Пациентам, получающим инсулин, – увеличить дозы инсулина под контролем глюкозы крови.
Пациентам, получающим пероральные сахароснижающие препараты, можно:
- увеличить дозу до максимальной терапевтической препаратов, которые он уже получает;
- добавить 2-й или 3-й сахароснижающий препарат;
- добавить в терапию инсулин.
Назначить дообследование:
- глюкозу крови в плазме венозной крови натощак и/или случайное определение;
- гликованый гемоглобин;
- С-пептид – маркер эндокринной функции β-клеток1.
С-пептид нецелесообразно определять в течение 2-х недель после острой неотложной гипергликемической ситуации.
Тактика оказания неотложной помощи пациентам с впервые выявленным сахарным диабетом аналогична вышеописанной
Но для выбора последующей сахароснижающей терапии важно установить тип сахарного диабета.
Стоит отметить, что традиционные представления о том, что диабет 2 типа встречается только у взрослых, а диабет 1 типа – только у детей, не точны, поскольку оба заболевания встречаются во всех возрастных группах.
В частности, сахарный диабет типа 1 - самая распространенная форма сахарного диабета у детей и подростков, являющаяся прежде всего аутоиммунным заболеванием и может возникнуть в любом возрасте, даже в 80 или 90 лет, а также у людей с ожирением.
Поэтому для дифференциальной диагностики сахарного диабета целесообразно определение антител, повышение которых характерно для сахарного диабета типа 1:
- Аутоантитела транспортера цинка 8 (ZnT8Ab)
- Антитела ло гламинокислой декарбоксилазы (GADA)
- Антитела к тирозинфосфатазе (ИА-2)
- Антитела к островковому аппарату поджелудочной железы (ИСА) IgG
- Антитела к инсулину.
На этой поздней стадии СД типа 1 секреция инсулина незначительна или отсутствует, что проявляется низкими или неопределенными уровнями С-пептида – маркера эндогенной функции β-клеток в плазме.
Для дифференциальной диагностики сахарного диабета специалистами ДИЛА разработан Комплекс №218 «Диагностика сахарного диабета у взрослых», который включает:
- С-пептид
- Антитиладоглутаминокислой декарбоксилазы (GADA)
- Антитиладотирозинфосфатазы(IA-2).
Важно! Пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом при наличии угрожающих симптомов: жажды, полидипсии, полиурии, потери массы тела, повышенного уровня глюкозы крови и наличия кетонов в моче, необходимо направить на консультацию к эндокринологу и предложить госпитализацию в специализированный стационар.
