Значение оценки липидного обмена при ведении практически здорового пациента

Пациент: к семейному врачу обратился мужчина 46 лет для получения рекомендаций по образу жизни. Жалоб нет, работает инженером на производстве. Курит в течение 15 лет, выкуривает до 20 сигарет в день, употребляет 2-3 дозы алкоголя в неделю. Дважды в неделю посещает бассейн. 

Объективно: гиперстеническое телосложение, ИМТ 28,8 кг/м². АД 128/86 мм рт.ст. левая рука, 125/80 мм рт.ст. правая рука. ЧСС 72 в мин, тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Отеков нет. 

Согласно положениям действующего Приказа Министерства здравоохранения Украины 13.06.2016 № 564 «Унифицированный клинический протокол первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» всем пациентам, независимо от пола, возраста и пола к врачу, при первичном контакте проводится оценка ФР развития ССЗ по результатам анамнеза, клинического осмотра и обследования. 

Всем лицам мужского пола от 40 лет и женского пола от 50 лет, у которых нет СД, ХХН или ССЗ (ИБС, ОИМ, ГПМК, облитерирующий атеросклероз артерий конечностей) проводится определение риска по шкале SCORE. 

Алгоритм оценки ССР по шкале SCORE включает такие данные пациента, как возраст, пол, статус курения, общий холестерин и уровень систолического АД. В 2021 г. Европейским обществом кардиологов было актуализировано Руководство по сердечно-сосудистой профилактике в клинической практике, где представлен обновленный вариант шкалы SCORE2 - SCORE2-OP, который вместо общего холестерина включает расчетный показатель холестерин не-липопротеидов высокой плотности (ХС не-ЛПВП). Показатель ХС не-ЛПВП, входящий в состав Комплекса 112 Липидограмма от ДІЛА, включает не только ХС ЛПНП, но и другие атерогенные липопротеины и является лучшим маркером риска атеросклеротического сосудистого заболевания, чем ХС-ЛПНП. 

Для оценки состояния пациента с целью предоставления персонифицированных рекомендаций пациенту были проведены инструментальные и лабораторные исследования. 

ЭКГ – ритм синусовый, регулярный, ЧСС 70 в мин. 

ЭхоКГ – полости сердца не расширены, клапанный аппарат сердца интактный, сократительная функция левого желудочка сохранена. 

Общий анализ крови, общий анализ мочи без изменений. 

Показатели функции печени и почек без особенностей. Расчетная скорость клубочковой фильтрации 98 мл/мин/1,73 м2. 

Глюкоза крови натощак – 4,8 ммоль/л, HbA1С – 4,6%. 

Для оценки сердечно-сосудистого риска (ССР) пациенту было проведено исследование показателей липидного обмена – назначен Комплекс 112 «Липидограмма»: общий холестерин 6,4 ммоль/л*, ХС ЛПНП – 3,9 ммоль/л*, ХС ЛПОНП – 0, 9 ммоль/л*, ХС ЛПВП – 0,9 ммоль/л*, ХС не-ЛПВП – 4,7 ммоль/л*, ТГ – 3,2 ммоль/л*. 

Таким образом, у пациента имеет место комбинированная дислипидемия. Стратификации ССР пациентов старше 40 лет, не имеющих известного атеросклеротического СС заболевания, осуществляется с помощью шкалы SCORE2. 

По результатам расчета 10-летний риск фатального или нефатального сердечно-сосудистого события здорового, на первый взгляд, пациента составляет 12%, что соответствует высокому сердечно-сосудистому риску. 

По данным ВОЗ, табак ежегодно убивает более восьми миллионов человек. Курение сигарет является причиной 50% смертей, которых можно избежать. При этом половина из них вызвана атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и сердечная недостаточность. Риск ИМ и инсульта у курильщиков повышен в 2-4 раза. Реализуется это вредное влияние через поражение артерий, а именно – эндотелиальную дисфункцию с ранним развитием и агрессивным течением атеросклеротического процесса. Несердечными причинами обусловленной курением смертности являются рак и заболевание легких. 

Кроме того, курение сигарет вредит не только самому пациенту, но и лицам, вынужденно вдыхающим сигаретный дым. Более того, курение сигарет значительно отравляет окружающую среду, что в современных условиях особенно актуально, учитывая высокий уровень загрязнения окружающей среды за счет взрывов, пожаров и т.д. 

Важным показателем ущерба от курения является значительно меньшее количество лет, прожитых без сердечно-сосудистых заболеваний у курильщиков, или период здоровья, поскольку курение ассоциируется с более ранним (на 3-5 лет) развитием ССЗ, чем у некурящих. Первым же проявлением обусловленного курением ССЗ часто является сердечная смерть. 

При ведении нашего пациента самым важным шагом является отказ от курения. Ведь, согласно результатам исследований, независимо от возраста пациента и продолжительности курения его прекращение достоверно: 

• Уменьшает активность воспаления и гиперкоагуляции. 
• Способствует быстрому улучшению уровня ХС ЛПВП. 
• Замедляет прогрессирование субклинического атеросклероза. 
• Снижает риск ишемической болезни сердца (ИБС), при этом риск значительно уменьшается через 1-2 года после прекращения, а затем медленнее снижается в течение длительного времени. 
• Уменьшает риск заболевания и смерти от инсульта, приближаясь к риску некурящих. 
• Уменьшает риск аневризмы брюшной аорты, при этом снижение риска растет с течением времени. 
• Может снизить риск фибрилляции предсердий, внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности, венозной тромбоэмболии и заболеваний периферических артерий. 
• В результате – снижает риск заболеваемости и смерти от ССЗ. 

После отказа от курения риск ССЗ быстро снижается и со временем продолжает уменьшаться: 

• Через 1-2 года после прекращения курения резко падает риск сердечного приступа. 
• Через 3-6 лет вдвое уменьшается дополнительный риск ИБС. 
• Через 5–10 лет снижается риск инсульта. 
• Через 15 лет риск ИБС почти снижается до уровня некурящих. 

Основной проблемой ведения пациентов с зависимостями, в том числе табакокурением, является мотивация пациента для отказа и длительное удержание. Важнейшими элементами мотивации пациента для принятия решения по отказу является убедительная аргументация с освещением преимуществ прекращения курения и угроз при непринятии такого решения, а также обсуждение предыдущих попыток бросить курить и причин их неуспеха. Следующими шагами является определение тактики отказа, инициация прекращения, сопровождение пациента на этом пути и в дальнейшем – поддержка идентичности некурящего. 

Достичь этой цели и улучшить расположение пациента к выполнению всех рекомендаций врача поможет корректное обследование. На второй странице Бланка результата Комплекса 112 «Липидограмма» размещены таблицы с описанием групп ССР и имеющийся QR код со ссылкой на таблицы SCORE2 и SCORE2-OP, что поможет врачу рассчитать СС риск пациента. Кроме того, представлены целевые уровни ХС ЛПНП, ХС не-ЛПВП в соответствии с группой СС риска, а уровни ХС ЛПВП представлены в соответствии со статьями. 

Лаборатория ДІЛА аккредитована международным центром стандартов ISO 15189, поэтому результаты исследования валидны в любой стране мира. Подробнее о преимуществах исследования липидного обмена в ДІЛА вы можете узнать по ссылке. 

*обозначаются результаты, выходящие за пределы референтных значений