Значение оценки липидного обмена у пациента с хроническим коронарным синдромом и артериальной гипертензией

Пациент: на прием к врачу обратилась женщина 56 лет с жалобами на общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, которая проходит в покое, набухание ступней в течение дня и повышение АД до 180/90 мм рт.ст., несмотря на прием антигипертензивной терапии.

Анамнез: известно, что пациентка страдает артериальной гипертензией в течение 20 лет, антигипертензивные препараты принимала нерегулярно, 4 месяца назад перенесла острый инфаркт миокарда (ИМ), для лечения которого было проведено аортокоронарное шунтирование, учитывая многососудистое поражение коронарных артерий.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести. АД 142/86 мм рт.ст., ЧСС 62 в мин. Тоны сердца глухие, ритмичные, акцент II тона над аортой. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. Пастозность ступней. В настоящее время принимают двойную антитромбоцитарную терапию, комбинированный антигипертензивный препарат (лизиноприл + амлодипин), симвастатин в дозе 10 мг и бисопролол.

Результаты дополнительных методов исследования:

• ЭКГ – ритм синусовый, регулярный, ЧСС 56 в мин, рубцовые изменения передне-перегородочного участка ЛЖ, диффузные изменения миокарда.
• ЭхоКГ – полости сердца не расширены, рубцовые изменения миокарда переднеперегородочного участка ЛЖ, выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка, ФВ ЛЖ 46%.
• Общий анализ крови, общий анализ мочи без изменений.
• Глюкоза крови натощак – 4,8 ммоль/л, HbA1С – 4,6%.
• АЛТ 46* Ед/л, АСТ 38* Ед/л, расчетная СКФ 86* мл/мин/1,73м2.
• Комплекс 112 «Липидограмма»: общий холестерин 5,8 ммоль/л*, ХС ЛПНП – 3,9 ммоль/л*, ХС ЛПОНП – 0,9 ммоль/л*, ХС ЛПВП – 1,1 ммоль/л*, ХС не-ЛПВП – 4,7 ммоль/л*, ТГ – 2,3 ммоль/л*.

Таким образом, мы имеем пациентку с диагностированной ишемической болезнью сердца (ИБС), а именно хроническим коронарным синдромом, артериальной гипертензией с неадекватным контролем АД, проявлениями хронической сердечной недостаточности и дислипидемией.

Согласно Руководству по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике пациенты с диагностированным сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) относятся к группе очень высокого сердечно-сосудистого риска. Основной целью ведения таких пациентов является продление ожидаемой продолжительности жизни путем лечения текущего заболевания и вторичной профилактики повторного сердечно-сосудистого события и улучшения качества жизни путем адекватного лечения основного заболевания и симптоматического лечения.

Соответственно, ведение пациентов с ХКС включает следующие направления:

• основой является обучение пациента с оптимизацией образа жизни для контроля факторов риска (отказ от курения при наличии, регулярные дозированные аэробные физические нагрузки, соблюдение здорового питания);
• прогноз-модифицирующая терапия, включающая следующие группы препаратов:
• антитромботические средства;
• гиполипидемические средства;
• блокаторы РААС;
• противовоспалительные препараты (колхицин);
• метаболические средства (иНЗКТГ2, АРГП-1);
• антиангинальная терапия, включающая разные классы антиангинальных препаратов.

Целью гиполипидемической терапии при ХКС, согласно обновленной в 2024 г. Руководству Европейского общества кардиологов по ведению хронического коронарного синдрома, является снижение ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л и снижение ХС ЛПНП на ≥ 50% от исходного уровня (уровень доказательств IА). Высокоинтенсивная статинотерапия высокой переносимой дозой для достижения целей ХС ЛПНП рекомендована всем пациентам с ХКС (уровень доказательств ИА).

У нашей пациентки после перенесенного ИМ имеет место низкоинтенсивная статинотерапия с ожидаемым недостаточным эффектом и уровнем ХС ЛПНП, очень далеким от целевого. К сожалению, подобную ситуацию на сегодняшний день можно наблюдать достаточно часто как в нашей стране, так и в Европе.

По результатам обсервационного исследования SANTORINI, включавшего данные пациентов из 14 стран Европы, 80% пациентов высокого и очень высокого риска не достигли целевых уровней ХС ЛПНП. Причинами была определена недостаточная оценка сердечно-сосудистого риска, а также недостаточное назначение комбинированной гиполипидемической терапии. Другой причиной в условиях Украины является недостаточная приверженность пациентов приему гиполипидемических средств, особенно когда речь идет о приеме высоких доз препаратов.

Как результат лабораторного исследования липидного профиля поможет врачу и пациенту достичь поставленных целей и соответственно повысить эффективность лечения и улучшить прогноз пациента? Ведь каждое 10% увеличение интенсивности лечения, приверженности или скорректированной приверженности интенсивности ассоциируется со снижением риска MACE (больших неблагоприятных сердечно-сосудистых событий) на 17% (HR = 0,83, 95% ДИ 0,79–0,87), 5% (HR = 0,95, 95% ДИ 0,94-0,97) и 14% (HR = 0,86, 95% ДИ 0,83-0,90) соответственно.

На второй странице бланка результата Комплекса 112 «Липидограмма» от ДІЛА размещены таблицы с описанием групп сердечно-сосудистого риска, что позволит быстро определить риск, например, у нашей пациентки. Также имеется QR код со ссылкой на таблицы SCORE2 и SCORE2-OP, что поможет врачу рассчитать СС риск пациентов без диагностированного сердечно-сосудистого заболевания.

Кроме того, на бланке результата представлены целевые уровни ХС ЛПНП, ХС не-ЛПВП в соответствии с группой СС риска, а уровни ХС ЛПВП представлены согласно полу. Это поможет пациенту визуализировать индивидуальные целевые уровни ХС ЛПНП и ХС не-ЛПВП, определенные врачом, что улучшит приверженность назначенной терапии и повысит эффективность лечения.

Лаборатория ДІЛА аккредитована международным центром стандартов ISO 15189, поэтому результаты исследования валидны в любой стране мира. Подробнее о преимуществах исследования липидного обмена в ДІЛА вы можете узнать по ссылке.

*обозначаются результаты, выходящие за пределы референтных значений.